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ASSICURAZIONE INFORTUNI: COME FUNZIONA

FUNZIONAMENTO, RISCHI COPERTI ED ECCEZIONI NEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CONTRO GLI INFORTUNI.

Stipulare un contratto di assicurazione può essere un investimento molto sensato per tutelarsi contro l’evenienza di un sinistro.

A volte ci si pensa poco, ma il rischio di subire un evento dannoso (sia esso dipendente dalla volontà di un terzo o da un incidente sul lavoro) non è poi così raro.

L’assicurazione contro infortuni è, appunto, lo strumento che permette a chiunque di poter essere tutelato nel momento in cui si verifica un evento dannoso, attraverso la liquidazione di una somma di danaro che permette di sostenere, ad esempio, le spese mediche necessarie per la guarigione o per sostentarsi durante il blocco obbligato alle attività lavorative quotidiane.

Di seguito un vademecum su tutto quello che c’è da sapere su questo contratto: chi può stipularla, quale rischi copre e quali sono le eccezioni al diritto di ricevere l’indennizzo.

Cos’è l’assicurazione infortuni?

Quando si parla di assicurazione, si fa riferimento ad un contratto previsto dal nostro ordinamento che ha delle caratteristiche ben precise: con il contratto di assicurazione, infatti, un soggetto (l’assicuratore) assume l’obbligo di corrispondere ad un altro (l’assicurato) una somma di danaro, secondo i limiti pattuiti all’atto della stipulazione, nel momento in cui si verifica un determinato evento.

A seconda del tipo di rischio dedotto in contratto si distinguono:

  1. le assicurazioni contro danni che coprono gli eventi derivanti da un sinistro (come la RC auto o l’assicurazione per il crollo di un edificio o il furto di un bene prezioso, e così via);
  2. le assicurazioni sulla vita del soggetto che a loro volta comprendono sia il rischio di infortuni (e qui si parla, specificamente, di assicurazione contro infortuni) che quello di morte (definita assicurazione sulla vita).

Il contratto di assicurazione è, per sua stessa natura, aleatorio: infatti, l’assicurato (o l’eventuale sostituto legale, come il datore di lavoro o un ente previdenziale, nel caso delle cd. assicurazioni obbligatorie) è tenuto al pagamento di una certa somma di denaro in via periodica (il cd. premio), che viene incassato dall’assicurazione. Questa, invece, è chiamata al risarcimento unicamente nel momento in cui dovesse verificarsi l’evento dannoso: pertanto, potenzialmente, la compagnia di assicurazione potrebbe non risarcire mai il danno, non senza aver intascato, nel corso della durata del rapporto contrattuale, i premi periodici versati.

L’alea (vale a dire, il rischio) è proprio qui: il sinistro deve essere un evento futuro e incerto, solo potenzialmente realizzabile.

Quale evento non si può assicurare?

Al contrario, non si può assicurare (a meno di non trovare qualche compagnia disposta a farlo, normalmente dietro corresponsione di un premio esorbitante) un evento altamente probabile, ai limiti della certezza; allo stesso tempo, non è possibile assicurare un evento sicuramente impossibile da verificarsi: in questo caso, il contratto di assicurazione sarebbe nullo.

Assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro e malattie professionali

Tra le forme più note e di più diffusa applicazione del contratto di assicurazione, oltre a quella sulla circolazione stradale che tutti conosciamo, ci sono le assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali.

Questo tipo di assicurazione esiste, nel nostro ordinamento, in due varianti: una forma obbligatoria, prevista direttamente dalla legge e una forma privata, che può essere stipulata direttamente dal soggetto interessato, a integrazione di quella eventualmente spettante per legge.

In entrambi i casi, la funzione tipica di questo tipo di assicurazione è di carattere sociale: essa serve a garantire che lo svolgimento dell’attività lavorativa non comporti danni da infortunio o da malattia professionale posti a carico del lavoratore stesso.

Assicurazione infortuni obbligatoria

Nel caso dell’assicurazione infortuni obbligatoria, inoltre, si assiste ad una funzione tipicamente previdenziale. Oltre a tenere indenne il prestatore dalle conseguenze economiche derivanti da un infortunio, l’assicurazione serve anche a liberare il datore di lavoro da obblighi risarcitori non dovuti.

Nel momento in cui si verifica un infortunio sul luogo di lavoro, è ben possibile che il datore di lavoro venga riconosciuto non colpevole rispetto al dovere di osservare le norme relative alla sicurezza: in questo caso, non sarebbe giusto far gravare su costui i costi necessari per le spese mediche e la guarigione del lavoratore.

Come funziona l’assicurazione infortuni?

Dal punto di vista strutturale, l’assicurazione contro infortuni obbligatoria presenta notevoli aspetti di peculiarità rispetto allo schema generale previsto dal codice civile.

Innanzitutto, si tratta specificamente di una assicurazione sulla persona di un terzo: infatti, in questo caso, il rapporto si presenta non bilaterale (assicurato e assicuratore), ma trilaterale.

soggetti coinvolti nell’assicurazione infortuni, infatti, sono:

  • l’assicuratore, coincidente con l’I.N.A.I.L.
  • l’assicurante, ossia il datore di lavoro;
  • l’assicurato, cioè ogni lavoratore subordinato o parasubordinato rientrante nelle categorie individuate dalla legge come a rischio e per cui vige, dunque, l’obbligo assicurativo.

Viceversa, quando è lo stesso lavoratore a stipulare, con una compagnia di assicurazioni privata, una polizza infortuni, il rapporto contrattuale torna ad essere bilaterale, prevedendo solo assicuratore e assicurato (salvo che vengano indicati terzi beneficiari, come nel caso dei familiari del prestatore).

Assicurazione privata

Nel caso dell’assicurazione privata, è il lavoratore a dover corrispondere un determinato premio nei confronti della compagnia, proporzionato in base alla qualità e quantità dei rischi cui è soggetto.

Viceversa, nel caso dell’assicurazione infortuni obbligatoria, è il datore di lavoro a dover versare un contributo assicurativo per il proprio lavoratore, anche questo determinato in base al rischio specifico di danno. In questo caso, il lavoratore, in quanto terzo rispetto al rapporto assicurativo, non viene considerato parte del rapporto contrattuale.

Oltre a questo schema, peraltro, è possibile estendere l’assicurazione non nei confronti del lavoratore, ma di terzi ulteriori rispetto a quello per cui viene contratta l’assicurazione: è il caso in cui si assicurano gli operai contro gli infortuni, indicando come beneficiari i conviventi o familiari a loro carico.

Definizione di infortunio

Oltre ai soggetti, elemento essenziale del rapporto assicurativo è la definizione di infortunio, comune in questo caso sia all’assicurazione obbligatoria che a quella privata.

Questo viene indicato come evento:

  • dovuto a caso fortuito;
  • dipendente da causa esterna;
  • immediato e violento;
  • non dipendente dalla volontà diretta o indiretta di taluno (ad esempio, il datore di lavoro che non ha provveduto ad adeguare le strutture aziendali alle normative antinfortunistiche o, viceversa, l’operaio che ha posto in essere condotte senza la dovuta cautela).

Tale evento deve essere idoneo a produrre delle lesioni fisiche, che possono determinare, a seconda della loro gravità, una invalidità temporanea, permanente o, addirittura, la morte.

Anche le malattie professionali devono presentare queste caratteristiche.

Deve trattarsi di un evento esterno e indipendente dalla volontà. Ne consegue, ad esempio, che non può considerarsi infortunio un infarto: pur essendo imprevedibile, questo evento non ha, normalmente, alcun nesso con l’attività lavorativa del soggetto.

Viceversa, vengono considerati come infortuni anche eventi come l’asfissia o l’avvelenamento, l’annegamento, le lesioni da sforzo o gli infortuni derivanti da stati di malore e incoscienza.

Il premio dell’assicurazione contro infortuni

Un ulteriore elemento fondamentale dell’assicurazione contro infortuni è il premio: si tratta, come visto, della somma di denaro che viene corrisposta dall’assicurato (o da colui che ne fa le veci secondo legge) all’assicurazione.

La sua determinazione risente di molteplici parametri, che vengono calcolati congiuntamente:

  • il massimale assicurato (cioè l’importo massimo che l’assicurazione liquiderà al beneficiario);
  • le garanzie scelte per il contratto;
  • copertura temporale (normalmente, un’assicurazione h24 è più onerosa di una riferita unicamente all’orario professionale);
  • tipo di professione esercitata (chiaramente, un operaio edile ha maggiori rischi di infortuni rispetto agli operai interni, ciò determinando un premio più elevato).

Nel momento in cui si verifica l’evento dedotto in contratto o previsto per legge, l’assicurazione (o, rispettivamente, l’ente previdenziale) pone in essere due diverse tipologie di prestazioni a vantaggio del beneficiario.

Si può trattare, in primo luogo, di prestazioni sanitarie, che consistono nel finanziamento delle cure medico-chirurgiche necessarie a guarire dall’infortunio o dalla malattia professionale, oltre che alla fornitura di quanto necessario a favorire il recupero dell’originaria attitudine lavorativa del soggetto.

Oltre (o in alternativa) a queste, inoltre, possono essere disposte prestazioni economiche nei confronti del beneficiario, le quali consistono nella corresponsione periodica o una tantum di somme di denaro, sotto forma di indennità giornaliera per la durata dell’inabilità, di una rendita nei confronti dei familiari superstiti (a carico del lavoratore deceduto), o di una rendita per inabilità permanente.

Quali sono i rischi coperti?

Uno degli aspetti più controversi che concerne l’assicurazione contro infortuni riguarda la determinazione degli eventi dannosi coperti dalla polizza. Infatti, dopo aver specificato cosa si intende per infortunio e quali devono essere le sue caratteristiche, è bene precisare che la casistica è molto ampia e che non sempre un evento viene considerato coperto dal rischio assicurativo.

La questione è più semplice nel caso dell’assicurazione obbligatoria, dal momento che in questo caso le prestazioni vengono erogate dall’ente previdenziale in maniera standardizzata, a seconda della specifica categoria cui appartiene il lavoratore e del profilo di rischio connesso al suo impiego.

Viceversa, in presenza di assicurazioni stipulate tra privati, è possibile dedurre in contratto una serie di rischi più eterogenei; al contempo, però, la compagnia può adottare una politica più restrittiva nel riconoscimento dell’indennizzo, che spesso può dare luogo a scomode controversie tra assicurato e assicurazione. Questa circostanza rende fondamentale capire quale tipologia di rischi viene solitamente assicurata nelle polizze infortuni.

Oltre a presentare le caratteristiche prima esaminate, infatti, gli infortuni possono essere qualificati in base alle loro conseguenze, più che dalla relazione diretta con il luogo di lavoro: da questo punto di vista, ad esempio, potrebbe essere dedotta in contratto una lesione fisica derivante da un incidente stradale in nulla collegato con l’attività lavorativa; e, tuttavia, le conseguenze di questo sinistro potrebbero determinare una invalidità che compromette la capacità lavorativa del soggetto o lo costringa a far fronte ad impreviste spese mediche.

Da questo punto di vista, dunque, l’assicurazione infortuni privata permette di coprire un maggior numero di eventi dannosi (a fronte, ovviamente, di un costo che il lavoratore dovrà sostenere a proprie spese, salve convenzioni o benefit riconosciuti dall’azienda). Si può così spaziare dall’assicurazione per infortuni del conducente a quella per eventi incorsi nel tempo libero (infortunio extra-professionale), oppure coprire gli eventi che intervengono in itinere, cioè nel periodo che si impiega per il tragitto casa-lavoro, e così via.

In quali casi non opera l’assicurazione?

Sia che si tratti di assicurazione obbligatoria che di quella facoltativa, stipulata privatamente dal lavoratore, esistono delle limitazioni soggettive e oggettive che comportano l’esclusione dalla copertura assicurativa. Rispetto all’assicurazione obbligatoria, è la legge stessa ad individuare i soggetti tenuti all’obbligo assicurativo, peraltro rafforzando questa previsione con specifiche sanzioni a carico dei datori di lavoro che aggirano l’obbligo.

Per quanto concerne le assicurazioni infortuni private, invece, è bene specificare che esistono soggetti non assicurabil: in particolare, non è possibile stipulare una polizza infortuni da parte di coloro che soffrono di alcune malattie, come l’alcolismo, la tossicodipendenza e l’A.I.D.S., come pure l’insorgenza di tali patologie successivamente alla stipula del contratto ne determina la risoluzione. Il motivo è presto detto: le caratteristiche di determinate patologie incrementano in maniera esponenziale l’insorgenza di alcuni infortuni o malattie professionali, così determinando il venir meno di quell’incertezza circa la realizzazione dell’evento di danno che si è vista essere caratteristica tipica del contratto di assicurazione.

Altro limite soggettivo concerne il limite di età dell’assicurato: normalmente, infatti, le compagnie assicurative si rifiutano di stipulare polizze infortuni quando il soggetto ha superato i 75 anni d’età, dal momento che lo stato di anzianità determina un analogo incremento delle possibilità di verificarsi degli eventi dannosi.

Ci sono, poi, dei limiti di carattere oggettivo: in altri termini, esistono particolari rischi che le compagnie non si assumono, salvo a determinate condizioni (è il caso del rischio sportivo, per quelle discipline pericolose come l’automobilismo e l’alpinismo, per cui valgono condizioni molto stringenti).

Da questo punto di vista, è possibile considerare come eventi non coperti dall’assicurazione infortuni i seguenti:

  • i sinistri subiti alla guida, qualora il conducente non risulti abilitato alla guida;
  • il rischio sportivo (salvi i limiti cui si accennava);
  • gli infortuni subiti in stato di ubriachezza o in presenza di altre alterazioni psico-fisiche volontarie;
  • gli eventi dovuti a catastrofe (salve polizze che comprendono deroghe in tal senso), intesi come eventi naturali di portata immane (come un terremoto);
  • i danni subiti in seguito ad un reato commesso dallo stesso assicurato.

Infine, occorre ricordare che, considerata l’importanza della possibilità di concretizzazione dell’evento dal punto di vista del calcolo del premio e dell’applicazione degli indici di rischio previsti dalla compagnia assicurativa, che anche nell’assicurazione infortuni trovano applicazione le norme del codice civile in materia di aggravamento del rischio: in altri termini, quando viene a determinarsi un mutamento delle circostanze che comporta una attività più rischiosa, l’assicurato deve informare la compagnia di tali modifiche. Se ciò non avviene, la legge dispone che, in caso di evento dannoso, la compagnia può rifiutarsi di pagare (in tutto o in parte) l’indennizzo spettante.

Viceversa, nel momento in cui interviene la segnalazione sul nuovo livello di rischio (anche nel caso in cui avvenga una sua diminuzione), la compagnia ha il dovere di rideterminare le clausole del contratto (abbassando o alzando il premio, a seconda dei casi, oppure modificando il massimale e le altre garanzie previste).

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